자치구 치매안심센터 소식
(참고) 사본발급동의서 및 위임장양식
- 2024-05-27 01:12:38
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★가족 (본인, 보호자 신분증, 가족관계증명서, 아래 동의서, 위임장 필요)
환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙, 제9호의2서식]
환자가 자필서명한 개인정보 처리에 관한 위임장[기타서식5]
※서명란에 환자의 서명을 꼭 기입하셔야 합니다.
(잘못 기입하여 갖고 오시면 서류 발급이 불가합니다.)
★이외 대리인 (본인, 대리인 신분증, 아래 동의서와 위임장 2종 필요)
환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙, 제9호의2서식]
환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장[의료법 시행규칙,별지 제9호의3서식]
환자가 자필서명한 개인정보 처리에 관한 위임장[기타서식5]
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